人工耳蜗术后康复理论与方法(八)
2008-01-24 来源:
七．影响康复效果的几个因素
我经常听到很多聋儿的家长说“那个孩子和我孩子一起做手术的，年龄也差不多，为什么他现在能说这么多，而我孩子就不行呢？”在这里我强调虽然这些孩子都接受了耳蜗手术，但其进步速度和最终效果可能是很不一样的。影响康复效果的因素有很多，这里我介绍几个主要因素：
1． 手术时的年龄
手术时的年龄对康复效果有很大影响。3岁以下年龄接受手术的康复效果最好，年龄越大训练难度越大，进步就越缓慢。所以我们强调聋儿要早发现、早康复。
2． 术前是否持续配戴助听器，接受过康复训练。
术前持续配戴助听器接受过康复训练的聋儿进步较快，虽然他们配戴助听器的增益效果不理想，但已有听觉意识和声音的概念，这对他们术后康复有利；术前没有佩戴过助听器，没有接受过任何训练的聋儿进步会慢一些。
3．术前听力和语言水平
术前听力和语言水平越好，康复效果也就越好，进步越快。术前听力和语言水平都比较差的孩子进步会收一些。
4．耳聋发生的时间
耳聋发生的年龄也会影响孩子的语言水平。如果耳聋发生的比较晚，如3、4岁以后的“语后聋”会比1、2岁前发生耳聋的孩子学习语言容易一些。
5．耳聋时间的长短
除了耳聋发生的年龄会影响孩子的语言学习之外，耳聋时间的长短也会影响康复速度和效果。例如：同样是5岁耳聋的语后聋患者，一个7岁做手术，一个12岁做手术，前者进步会比后者快得多，因为他对语言的记忆还没有丧失，很快就会激活他的听觉和语言记忆。所以耳聋持续的时间越短越好。
6．听神经的存活数量和可使用的电极数量
聋儿听神经存活的数量和可使用的电极数量越多听觉效果就越好。
7．术后训练方法是否得当
术后训练方法是否科学会直接影响孩子的康复速度和效果，如果方法不当可能会事倍功半。
8．是否有良好的语言交往环境
聋儿语言的康复需要有一个良好的语言交往环境。同样年龄和同样基础的孩子，术后一个在正常学校用有声语言和人交往；一个进入聋校使用手语，前者进步会比后者快得多。
9．是否有良好的家庭配合
一个聋儿的康复一定离不开家长和整个家庭成员的配合，只有老师的努力是不够的。我们多年的工作经验都证实了家长积极参与康复的重要性，每一个成功康复的聋儿都有着家长的付出。
10．患者自身因素
术后康复效果也要考虑到孩子的自身因素，包括生理和心理因素以及智力和非智力因素。伴随多重残疾的孩子难度会更大。有些孩子的性格比较内向，不爱交流也会影响他的语言发展速度。
由于有很多因素都会影响孩子的康复效果，所以，我们强调不要总是把自己的孩子与别人的孩子做横向对比，因为他们的各方面条件不可能是完全相同的。家长应该对孩子进行纵向的自身比较。
八．完整句子
句子分为单句和复句。单句在人们的语言中占有较大比例，但复句也是必不可少的。单句主要包括陈述句、疑问句、祈使句、感叹句，另外，“被”字句和“把”字句是比较常用的特殊句式。
陈述句是告诉别人一件事。陈述句在语言交往中占有很大比例，而且较为简单，所以，它可以作为聋儿语训中较早学习的语言内容。其中“有”字句、“是”字句使用最为普遍。例如：我有书包；她是妈妈；杯子不在桌子上。
疑问句包括是非问句、特指问句、选择问句和反问句。是非问句的回答最为简单，例如“这是苹果吗？”这句问话只需要回答“是”或“不是”。在刚开始教聋儿疑问句时，可以先从此类问句入手。但不要局限于此，应尽快向特指问句发展。是非问句对思维和语言表达的要求很低，而特指问句则需要聋儿理解问句的具体内容，并要开动脑筋思考，用相应的语言来回答。例如“你喜欢吃什么菜？今天是星期几？谁会游泳？”对这种问题，聋儿无法用简单的“是”或“不是”来回答。特殊问句的学习对聋儿理解语言和使用语言进行对话交流有很大帮助。
开始时聋儿可能只会机械地重复你的话，而不会回答，这时最好有另外一个人引导他说出答案。大多数聋儿在训练初期在对话交流方面都比较困难，因此要在教学活动中大量对他们提出问题。并要逐渐引导聋儿能主动提问。
选择问句对聋儿来说难度较大，例如“你喜欢小猫还是小狗？”“他是不是老师？”家长要非常细致地根据聋儿语言水平的变化调整自己语言的难度。我们在提问时不要总以单一方式问话。有些题内容一样，但问话方式可以不同。例如“他是爸爸吗？”和“他是不是爸爸？”这两个问题对我们来说没有什么差别，但对聋儿地是两个不同的语言内容，后一种形式的难度比前一句有很大提高。
反问句的难度最大（例：你难道不会吗？），一般聋儿进入大班，甚至入学以后才开始慢慢掌握。
祈使句是要求别人做一件事。祈使句的教学可以放在一定的语言环境或日常活动中开展。例如：设计一个“做客”游戏活动，在游戏中学习“请坐”、“请吃糖”等祈使句的表达。在日常生活中，我们会经常说“吃饭前要洗手；不要打人……”聋儿会潜移默化地学习这些祈使句。
感叹句中往往有大量副词和语气词的参与：这朵花真香啊！你太好了！其中的“真、太”都是副词，句尾的“啊、了”是语气词。学习感叹句，必须先学习相应的副词和语气词的使用，知道他们在句中的位置。家长在教聋儿感叹句时，应该伴有相应的表情。当你说“你的衣服真好看！”时应伴随非常欣赏的表情；而说“我太累了！”时应带着极其疲劳的感觉，通过表情等胳膊聋儿理解感叹句。
在一个孩子能象成人一样用句子讲话之前，他要学习很多技巧，但他不可能一下掌握所有的技巧。所以我们会看到儿童的语言从咿呀学语到表述一个词，然后开始尝试把两个词放在一起，如“水没”，在这个基础上进一步向下一阶段发展。当儿童刚刚开始把几个词放在一起时，不会使用正确的语法规则，并且语句很不完整。儿童这个阶段的语言让我们想起了发电报时使用的语言，发电报时我们尽量删除不影响内容表达的词语，例如“周一9：00抵京”。聋儿这个阶段的语言也是如此，如“糖没”。他们的词语已经能够传达他的意思，但却遗漏了我们称为“功能词”的词语，也就是那些本身没有意义，但能使句子表达更完善的词语。这时，我们要想办法使聋儿的语言结构更长更准确。
在娃娃游戏中，只要聋儿能使用两词句，如“娃娃吃、娃娃洗耳恭听“，家长就可以引入三词句，并要求他在活动中完整表述，如“娃娃吃糖”、“娃娃洗脸”等等。
在这个时期，你可以做一个特殊的图片册。用白纸钉成一个本，从中间横向剪开，保留一边相连，这样分成上下两个部分，可以分别翻页。在图册的上部贴一些人物或动物的图片（也可以自己绘画）；下部是一些物品的图片。上下两部分可以用相同或不同的动词连接成完整的三词句，如：妈妈吃苹果；小朋友爬山……两部分词语可以任意结合。开始时，你可以一边翻页一边自己说出相应的句子；然后变为你说出句子，让聋儿找到相应的两张图片，这也是听觉训练的一个方法；进一步可以让聋儿自己说自己翻或者他说你来翻页。家长可以根据聋儿的语言需要调整图片内容，不断丰富名词和动词的词汇量。
在生活中家长要有意识地对聋儿提问“**在干什么？”如果我们希望孩子用完整句子讲话，就要注意我们应该提什么样的问题。请回忆一下：你是否总向聋儿提出只需要一个词作答案的问题，如“这是什么？那是谁？这是什么颜色的……”如果是，你可能需要做一些调整，多问一些“妈妈在干什么？”这种需要词组或短句来回答的问题。如果要强调句子的完整，有时还要强调你讲话时重音的位置。我们对聋儿说“这是我的书包”这句话时，常会强调“我”和“书包”这两个关键词，如果持续这样，聋儿就会习惯于把“这是”、“的”这些词语漏掉。
复句可分为联合复句和偏正复句两类。联合复句包括并联关系（一边…一边…）、承接关系（先…然后…）、递近关系（不但…而且…）选择关系（是…还是…）；偏正复句包括因果关系（因为…所以…）、转折关系（虽然…但是…）、条件关系（只有…才…）。
复句的完整表述，特别是关联词的使用对聋儿非常困难，大多数复句在中班或大班以后才开始出现。其中并列关系、承接关系、因果关系、条件关系相对较早掌握，而其它复句要更晚一些。但我们明确一点：如果我们从不教给聋儿，他们就永远没有机会去掌握，不要因为我们的思想限制孩子语言的发展。
很多句子我们可以有意识地穿插在日常活动或教学当中。例如：在讲“四季”这一主题时，我们可以引导聋儿进行总结：春天（秋天、夏天）会下雪吗？冬天会下雪吗？春天（秋天、冬天）有荷花吗？夏天有荷花吗？由此，我们引出条件复句：只有冬天才下雪。只有夏天才有荷花。在日常生活中，我们经常对聋儿说“先手，然后再吃饭”、“先学习，然后再玩儿”。通过不断的语言积累，有一天他可能突然会对你说“不，先玩，然后再说话”，这时，他已开始动作这种语言了。
对于四、五岁以上的聋儿，我们可以尝试问他“为什么”的问题。例如“小朋友为什么哭？你为什么穿棉袄？”不久，你会惊喜地发现他已能基本准确地找出答案了，但可能还不会使用“因为…所以…”的句型。“为什么”这一类的问题不但有助于聋儿语言发展，还可锻炼他们的思维能力。聋儿要回答这样的问题，需要开动脑筋寻找原因。
当聋儿对这些句型 有了基本的了解之后，就引导他们在语言中主动地加以使用。开始可能很困难，家长可以通过造句的形式帮助他们。首先你要给他大量的例句。初期聋儿造的句子可能和你的非常接近，只是更换个别名词，但这已是一个进步。当他能够自己创造一个完整的句子内容时，聋儿的语言就有了一个很大的飞跃，开始向成人的群体靠近了。
九．对话交流
前面已经强调了对话交流的重要性，而且对话是非常困难的一个环节。为此，我们要在教学中尽量创设有利于对话交流的活动和情景，并在日常生活中时刻捕捉时机加以巩固。这一点要从小开始进行。在聋儿掌握足够的语言技巧之前就要和他有大量的语言交流，即使他不能回答甚至不理解也不要紧。
由于很多家长能很好地预先猜想出聋儿的需要，所以他们不需要讲话或只通过手势，其愿望就能得到满足。因此聋儿认识不到语言的价值，也就没有学习语言的积极性。何况对聋儿来说，学习语言需要付出很大的努力，他们在没有学习动机的情况下可能很快就会放弃。实际上溺爱的父母鼓励了孩子使用手势进行交往或完全不与人沟通。设想一下：当我们出国时，如果能通过手势与人交往或者很多人能明白我们的语言，我们学习外语的积极性就会大大降低，外语水平也就提高很慢。所以，家长要让聋儿认识到语言是有价值的。同时也要让家长使用正确的手段和聋儿沟通。
你可以有意识地把聋儿喜欢的某件物品放在他视线之内，但要在他能拿到的范围之外，这样往往会激起他向你表达要求的愿望。如果他指向那个物品，你就要求他说出“给我**”，如果有另一人辅助最好。你对聋儿的要求应根据其水平来制定。例如，对一个不能发音的聋儿只要他能跟着发出声音就可以满足他的愿望；以后逐渐要求他把“给我**”发准确才能满足他。
训练初期不要在聋儿每次提出需要时都要求他说，要求过于频繁会让他反感而抵触说话。你可以在聋儿比较愉快地时候选择一段时间要求他讲话，以后逐渐把这段时间处长。如果该聋儿不会和人目光交流（这是交往的基本技巧），你在训练时可以把他需要或喜欢的物品放在自己脸旁边，以引起他对你的注视。在日常生活中，有时你要同样要求聋儿表达出自己的需要。当他需要你抱时，就要求他说出“抱我”或“抱”。
在这种训练中，你可以让聋儿明白三点：
1． 语言是有价值的——使用它可以得到自己想要的东西。
2． 要想使自己的需要得到满足就必须用语言表达出想要什么。
3． 要和别人交流，必须注视对方。
当他能够有单词说出自己要的物品时，你就可以把几个同类但不完全相同的物品放在一起，提高语言的难度。原来在不同名称的物品中，聋儿只要说出其名称就可以了，但现在他必须更详细地描述他需要的那个物品的特征。例如：你把几个颜色和大小不同的汽车放在一起，聋儿要从中选择一个就必须做这样的描述“兰色的大汽车”，无论他漏掉颜色还是大小都无法精确地得到自己想要的那一个。如果聋儿出现困难，家长可以引导他总结出这样的语言：你的车和我的车有什么不一样？哪个车大？你喜欢什么颜色的……
我们要尽可能设计一些问题要求聋儿描述一件物体或表达出他要干什么。不要总是问他们早已掌握的、答案非常明显的简单问题。过多的此类问题可能会让聋儿觉得对话毫无意义；还应避免总是问“是”或“不是”的问题。我们要根据聋儿水平设计不同的问话。假如他只能说单个词语，可以对他问这样的问题“他在干什么？你想玩什么？”当他的语言水平提高了，我们就要把问题提高为需要更多词语回答的水平，例如“他们怎么了？他为什么哭了？”在回答这些问题时，你可以逐渐帮助聋儿掌握正确的语法规则。
很多孩子喜欢看别人画画，并且自己也喜欢画，因此我们可以采用绘画的形式，并在活动中加入一些语言对话，如“我们画什么呢？谁住在这间屋子里？把桌子放在哪儿？窗帘用什么颜色的？”你在绘画中不断地向聋儿提出问题，为他创设语言交往机会。在活动中，聋儿会因他的意见能被采纳而非常高兴，从而激发其对话交流的积极性。如果这个聋儿不爱讲话，你可以想一些办法。例如：你画了一只小白兔，但故意说“看，我画了一只猫”，这可能会引他说出“不对，这是兔子”。
在日常生活中，我们要利用一切机会和聋儿讲话。在你做事时，要清楚地告诉他你在干什么。例如“我在盛饭、我在叠被子”，其间你可以强调物品的名称或对他提问，如“这是碗。你用什么吃饭？你吃的什么菜？”你还可以有意识地围绕某个词汇做一些小的变化，例如“现在该洗盘子了，把盘子放到水里，先洗大盘子……”在你“现场广播”时，即使他没有非常注意你讲话的内容，或不完全理解你的语言，但至少他知道有人在对他讲话。在活动中你可以故意让聋儿帮助你拿取物品。开始让他拿放在近处显眼位置的物品，逐渐提高难度，让他拿较远地方的物品，如“帮我马毛巾拿来，它在小柜子里，不，不是粉色的，是那条白色的。”然后，你可以尝试让他从其它房间里拿来东西。这是很好的语言练习方式，而且，聋儿完成任务后会有成就感。
选择一些物品的图片，针对图片内容对聋儿提问。例如，把楼房、苹果、一杯水、公共汽车的图片放在他面前，再拿一张爸爸的图片给他看，并问他“爸爸住在什么地方？爸爸吃什么水果？爸爸渴了，怎么办？爸爸坐什么车上班？”你可以选择同类物品的图片，如用牙刷、毛巾、梳子、碗的图片对聋儿提问“明明用什么刷牙？明明用什么吃饭？明明用什么洗脸……”如果聋儿答对了，就把相应的卡片给他。卡片全拿完以后，给他一个奖励。如果他拿错了，就告诉他正确答案，但不要给他卡片。在活动中，尽量要求他把句子说完整，如“爸爸坐公共汽车上班”、“明明用毛巾洗脸”。
猜猜看游戏：在孩子面前放一些物品，家长手里拿着一种物品的卡片（卡片背面朝向聋儿，不要让他看到图片内容）进行描述，但不能说出其名称。如“他是圆形的，可以在地上滚，可以踢，还可以拍”。在描述时，眼睛不要看向该物体。描述完后，让聋儿拿出相应物品并要求他说出其名称。如果拿对了，就把图片给他，并给予奖励。家长也可以描述一个小朋友的特征，说出他的性别、衣着、发型等，但不能说出他的名字，让其他聋儿猜一猜说说是谁。这活动可以教给聋儿全面描述事物、总结其特征的能力。
家长也可以自己制作一个纸板娃娃，并在另外的纸上画出几套不同的衣服、裙子、裤子等。在活动中，你对聋儿说“给娃娃穿桔红色的衣服，给娃娃戴蓝色的帽子……”让他选择。然后互换角色，聋儿说，你来做。
角色游戏也是很好的对话练习方式。家长和聋儿可以扮演售货员和顾客、医生和病人、主人和客人、妈妈和孩子等等，在不同的语境中学习不同的对话。我们还应设计一些问题让孩子自己选择并作出决定。这种问题对聋儿很有意义，如“你想玩什么玩具？你想吃什么？”开始时，最好给出两个选择物放在他面前。例如“你吃面包还是吃饼干？”“你穿蓝色的衣服，还是穿红色的衣服？”即使他不完全理解选择，但坚持做这种练习，聋儿很快就会明白，这是培养他自己独立思想的好方法。
在活动中家长要培养聋儿有条理地主动组织语言描述事物的能力。你拿出一个娃娃，让聋儿描述这个娃娃是什么样子的。不要总是你说一句，让孩子模仿一句。要给孩子自己组织语言讲述的机会。开始时，他的讲述可能会非常零乱且不完整，要加以引导，帮助聋儿丰富语言并使其语言有条理性。如描述娃娃，可以按照从上到下的顺序，让他细致观察娃娃的头发、眼睛、嘴、衣服等等。在聋儿主动描述的活动中，他们不能再依赖别人，而要独立组织语言。家长可以从中发现聋儿语言的弱点。
外出活动是学习语言，增加生活体验的良好机会。在出发之前训练者应做一些准备工作，回来以后还要进行复习。
如果你要了带他去发信，就要让他看到把信入到信封里封好，并用图片教他认识邮票、邮局、邮筒等。告诉他你要做什么及整个活动过程：去邮局买邮票，用胶水贴在信封上，投到邮筒里，然后带他去参与整个活动。回来后，再用图片复习一遍，并对他提问“我们去什么地方了？我们去邮局干什么？”
家长要注意培养聋儿讲述事情的逻辑性。开始聋儿试图描述一个物体或一件事时，往往缺乏条理，让听者不知所云。我们可以给他一个物品，让他描述出这个物体的外形、特征和功用。例如，给他一个杯子引导他描述“这是一个白色的杯子，上面画了一只小熊。这个杯子是用玻璃做的，我用它喝水”。开始聋儿可能完全不知从哪里入手，需要你通过提问加以引导。聋儿往往只注意物体的外表，只描述外部特片，而他看不到的东西就会忽略。如：动物的叫声、习性、物品的功用等等，要引导聋儿产生丰富的联想。聋儿语言还存在杂乱无序的缺陷。在做这种训练时，家长要培养他有序地讲述，这种条理性的培养是很重要的。 H如果孩子能很好地跟父母和老师交往，这并不意味着他和每个人都可以进行良好的沟通。所以要有意识地鼓励他多和周围人交往。很小的孩子开始不会在一起玩。即使他们坐在一起，也是自己玩自己的游戏。这时如果你看到两个孩子在进行对话，你可以留心观察一段时间，就会发现：他们不回答对方的问题，并且不会等待倾听、轮流表达，经常抢说话。这说明他们并没有真正的交流。
在孩子刚开始一起做游戏时，都是做一些语言交流少的游戏，如：互相追逐、踢球、藏门门儿等。游戏经常因为有孩子破坏游戏规则而停止，这时，会有孩子说“你犯规了，还没到你呢。”在玩玩具时，他们都是拿自己喜欢的一个，争抢会经常发生。他们这时还不会把愿望放到词语里，例如“我能玩这个汽车吗？”或“它是我的。”
成人往往会对有残疾的孩子提供额外保护，允许他们不申请就拿别人的玩具、或者不要求他们遵守游戏规则。从长远发展目的看，这可能是错误的爱。聋儿能和正常群体一起游戏，并被他们接受是很重要的。如果他不遵守顺序等游戏规则，其他孩子很快会不愿和他玩，并疏远他。
下面要介绍一些帮助聋儿和其他孩子合作交流的游戏。其中有些游戏难度较大，是为已有一定语言能力的孩子设计的。对更小的孩子，你要从一个简单的合作游戏开始，他们能从中学习轮流和顺序。家长要比较缓慢地提高游戏难度。
用小木块或纸板做一个骰子，在六个面上交替涂上红色和绿色，再做一个简单的格子棋盘和两个或更多的棋子，孩子们轮流掷骰子，如果停在绿色面上点两个点，在一个红色面上点两个点。当聋儿掷到带两个绿色面时，就可以向前走两格；如果掷到带两个红色面上时，就向后退两格。在这个游戏中可以有很多语言交流的内容：该我了；太好了，我可以走两格；我到了。
上面的游戏比较安静，下面是一个运动的游戏。在障碍物少的大屋子里画出一块区域。一个“指挥者”站在区域的一边，其他孩子站在另一边。指挥者发出口令“穿白色衣服的可以过来”或者“戴眼镜的可以过来”，指挥者说完后，所有的孩子都向这边跑，指挥者可以抓不符合条件的小朋友，被抓住的人要站到外面。最后一个被抓住的人可以做下一轮的指挥者。游戏开始时，家长来做指挥者，以后可以尝试让孩子来指挥。语言内容可以由易到难。开始只说一个条件，以后可增加到两个，例如“穿黑色鞋子和梳小辫的可以过来”，这就需要聋儿完整地听取。
十．儿歌和故事
儿歌和故事对儿童学习语言有很大的帮助。通过学习儿歌、可以培养聋儿语言的节奏感和韵律感，并能丰富词汇。儿歌的选择根据聋儿的年龄和语言水平来决定。
小班的孩子可以学习句子短小、抽象概念少，以名词、动词和形容词为主的儿歌。例如“哗啦啦，下雨了。打雨伞，跑回家。”“小花猫，跑跑跑；小白兔，跳跳跳；跑跑跳跳身体好。”
中班选择的儿歌可以在句子长度和语言内容上提高难度。如“圆圆的大饼哪里来？白白的面粉做出来；白白的面粉哪里来？黄黄地小麦磨出来；黄黄的小麦哪里来？农民伯伯种出来。”这个儿歌中有一事实上的逻辑顺序，帮助聋儿认识并思考事物的来源。儿歌中出现了问话的形式，有一问一答的响应。但这个问答是以第三者的身份来表述的，没有角色变化，难度比较低。儿歌中的词语以形容词、名词、动词为主，较易于理解。
大班选择的儿歌应在抽象思维方面有所提高，词语内容应更丰富，儿歌形式可以向散文过度。如“是谁，敲着窗户沙沙响？是我，我是小雪花。我从天空轻轻飞下来，告诉你：冬天来到了。”这首儿歌虽然字数不多，但有分角色的一问一答，代表两个人的对话。儿歌中使用了人称代词“你”和“我”；有“从……来”的较抽象的句型。而且这首儿歌有语气地背诵，体会儿歌意境的优美。所以要真正理解和表述这首儿歌难度较大。
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